点击医院 “第八届糖尿病共同照护论坛”讲座回顾（视频+讲义），敬请 尊敬的各位专家，各位同道大家好，非常感谢李晓星老师能把和大家分享和大家学习的机会交给我，我今天的任务是和大家一起来分享关于甲状腺相关眼病的一个治疗。那么我们提到甲状腺相关眼病就知道这个疾病它有好多的名称，他可以叫Graves眼病，还可以叫浸润性突眼、内分泌性、突眼、恶性突眼以及等等其他的这样的一个疾病。那么单从疾病的命名上来说，我们就会知道这样的一个情况可能就相应的机制不是很清楚，所以这样的一个疾病才会得到这么多的一个名字，这是到目前我们都把它叫做甲状腺相关眼病或者是Graves眼病的这样的一个名称，但到目前来说认为甲状腺相关眼病名字要更合适更恰当一些。
那么对于甲状腺相关眼病的这样的一个诊断，我们一定要包括三个方面，第一个方面就是说这种情况，这种状态他是不是甲状腺相关眼病，他是不是Graves眼病，那么还有它是了他是不是一个活动期?那么第三一方面它的严重程度又是什么样的?所以对于Graves眼病对于甲状腺相关眼病的诊断，我们应该包括三个方面，是不是活动，还有它的严重程度的一个判断，这就是我们甲状腺相关眼病诊断要包括的三方面内容，那么首先我们来看说如何去诊断这样一个异常的眼睛他是不是Graves眼病，我们就根据美国甲状腺协会的Graves眼病的分级标准来评判一下，那么在这里边我们也可以把它叫NOSPECS这样的一个判断标准，那么里边就包括从0一直到6的这样的一个分级，那么相应的就是说没有症状，没有体征，这个是一个零级1级就是仅有体征，相应从2级开始就会出现了软组织的改变，眼球的突出、眼外肌的受累、角膜的一个受累，甚至严重到说这样的一个视力的丧失。
这个是美国甲状腺协会的一个眼病的分级标准，但是什么样的我们才叫是甲状腺相关眼病，那么也就是在分级标准中要达到2级或者是已经超过2级的，我们才能叫做甲状腺的相关眼病。而且大家一定要注意，虽然我们是按照从0~6的这样的一个严重程度顺序来的，可是眼征的一个发生，他并不完全按照这样的一个顺序而出现阳性的表现，这个是我们在甲状腺相关眼病的分级标准中大家应该注意到的。那么刚刚我们都说了，大家都眼睛都有一个什么样的表现相应毕竟是比较抽象的，那么在这张图中我们就会分别来认识一下，那么眼睛的分级都有一个什么样的特点?
那么首先我们知道零它是没有症状，好像没有体征的，也近乎是一个正常的，我们就从1级开始看仅有体征，大家发现双眼睛就像睁得大大的像一双惊恐的眼睛，其实我们仅看到这样一个轻度的表现。那么接下来从2级一直到6级，我们就发现每一双眼睛都有着一个不同的表现，那么对于二级大家注意到它是一个软组织的兽类，我们可以看到充血和水肿的表现，那么接下来就是三级，从旁边的侧面图上我们看到他的眼球突出的是非常明显的，那么对于正面的这张照片，我们也发现其实他的巩膜是相对暴露得非常多，都由于它上眼睑挛缩之后使巩膜充分地得以暴露。那么到第4级大家会发现这两只眼睛是完全不一样了，也就是有一只眼睛它的运动是受限的，或者是它的运动是发生障碍的，那么这就表现出眼外肌受累，这是到了第4级。
我们再看第5级和第6级，它既有一个角膜的严重的受累充血水肿，那么甚至我们还可以发生了视力的一个丧失，这个都是我们在眼睛的分级标准中可以看到的一些症状和体征。那么前边我们来判断到了二级之上的我们叫做是不是Graves眼病，那么第二个内容就应该包括的是他是否是活动性的，是否是活动性的，就预示着我们这个疾病需不需要治疗，如果是不活动的，这样的眼睛是不需要治疗的。好了，我们看一下是否是活动性，我们也有一个评分叫临床活动度评分，也是我们非常熟悉的CAS评分，让大家和我在一起来看一看CAS评分，CAS评分的可以有7分，也可以有10分，一共把我们的眼睁分成了10分，那么前边的这7条相应的大家可以要算作一个7分，也就是说在这10条中，每一条如果发生了，患者就会给它累积1分，那么如果是这样的话，那么相应在7分大中相应的也就是前面7条，它占据了3条以上也就是说它的CAS评分，要是大于等于3分的那么它一个活动期那么如果它是小于3分的，那么它是非活动期，那么小于3分的这样的甲状腺相关眼病我们是不需要治疗的，那么如果我们采用的是一个十分法，那么十分烦一定要大于等于4分才叫做活动期所以现在我们常用到的仍然是7分每多见，那么就是说前面的这7项的一个标准，那么如果我们用看似平分，仍然预示着比如说对于疼痛，我们可以听患者的一个主诉，那么真正的对于后边的5项的一个评分，他如何能拿到这一份，我们一定要有医生的一个判断，所以大家可以和我一起来看一看照片，看到了眼睑的红肿，那么它们相应要各占1分，结膜的充血水肿也各占1分，那么相应还有一个就是内促的肿胀那么这就是说我们对于看似平分钟的7分，那么如果患者大于等于3分的时候，我们就预判着说这个患者是需要眼病的一个治疗的，也就是我们判断它是一个活动期的眼病。
对于甲状腺的这样的眼征，我们还有第三个诊断也是非常重要的一部分，就是眼睛的严重程度的一个评判，那么眼睛的严重程度就预示着我们在选择治疗方案的时候会有所不同，这样的话选择治疗方案就依据着我们严重程度的一个评判。那么这个严重程度的评判我们有两个办法，第一个方法也是用NOSPECS这样的一个评分来评估眼病的严重性，那么大家看到了仍然是从0级一直到6级，那么对于这样的情况相应比较麻烦，可能大家评判起来都非常的不容易，而且也不容易我们记，怎么办?现在还有一个评判的一个标准就相对的简单，比如说我们的眼睛相应，我们可以判断成轻度的Graves眼病中、重度的Graves眼病，最严重的程度也叫做极重度的或者叫威胁视力的Graves眼病，对于这三个程度，的评判相应就简单的去做那么大家看看右侧的一些文字的描述，这里边我们说到了说仅对日常生活有较小的影响那么患者可以一个多个以下的这样的特点，比如说一个轻度的眼睑的退缩，软组织的受累，突眼的程度也比较轻，没有复视没有角膜的暴露，那么主要是对我们日常生活影响还是比较小的，我们就叫做轻度的。
对于中、重度的，那么这样的一个鼓励实验，并他对视力没有威胁，但是日常生活却明显受累了，也就是说它的症状和体征都要较轻度的更明显的增加了，比如说它的突眼度，比如说他眼睑挛缩的程度，那么最严重的也就是极重度的Graves眼病，这里边患者就会发生视神经或者是角膜的一个病变，那么相应这是我们评估，Graves眼病严重程度的三个标准、轻度、中重度还有极重度的，那么相应我们从照片上就很明确了，大家看一下我们的第一双眼睛就是一个轻度的发现他仅有轻微的一个上眼睑的挛缩眼球的一个突出相应，对我们的日常生活也影响比较小，但看到中、重度的大家发现，无论是充血、水肿、眼球的突出，眼睑的挛缩都非常明显，那么时候虽然是市里没有受影响，但是他已经明显地影响了我们的日常生活，那么极重度的也就是我们下面的这张照片，那么它代表着视神经的一个受累角膜的受损，那么这种情况，患者是极其痛苦的，那么前边我们知道了对一个眼病的诊断首先要判断它还是不是那么第二个要做一个严重程度的分级，还要做出活动性的评判活动的给予治疗，那么治疗如何选择方案就要根据它的严重程度。好了，对于Graves眼病我们也有一个管理的路径，那么在这个管理路径中，大家和我一起来看一看，有我们共同需要管理的一个地方那么这里边首先就表现，出来的是说一定让患者的甲状腺功能，尽快的恢复，就是说无论他是甲亢的患者还是他是甲减的患者，尽快的恢复甲状腺的功能对他是有帮助的。那么第二个要强制患者禁止吸烟，那么这里面说的是强制让他禁止吸烟了几年了。
第三个就是相应的我们一个眼睛的治疗，那么这里边我们逐一的来看，那么如果还是我们很难纠正或者是很难改变的，让患者很痛苦的这样的症状和体征没有办法的情况下，我们也有一部分患者要到相应的专科去治疗的。首先我们就看甲状腺相关眼病的危险因素的一个管理，那么大家发现列在这个表格中首位的就是所有的Graves眼病的患者，甲亢的患者，他都是需要戒烟的，因为这个烟对我们的眼睛影响是非常大的，那么这是第一点，就是说吸烟是甲状腺相关眼病的一个危险因素。那么第二个就是对所有的甲状腺相关眼病的患者，一定要快速的恢复甲状腺的一个功能状态，让他正常的功能能够维持的相对平稳而且持久。
第三个有的甲状腺相关眼病他有进展或者是复发的这样的一个风险，对于这样的患者怎么办?我们有些患者其实他是需要碘来治疗甲亢的，但是如果要是碰到这样的患者，他是一个甲状腺相关眼病进展这样一个高风险的人群，或者是复发高风险的人群怎么办?我们要提前进行口服的强的松的治疗，这是预防性的治疗。
每天的剂量也告诉大家了，按公斤体重的0.3~0.5毫克，那么如果你评判说这个患者他在碘治疗的时候，发生甲状腺相关眼病的风险是相对低的，怎么办?我们就可以给予小剂量的强的松的治疗。那么最后在这个表格中还告诉大家，如果没有吸烟等这样危险因素，但是它是一个活动性的甲状腺相关眼病的患者。
放射性非放射性的碘治疗，我们要避免它发生甲减，就不需要联合类固醇的一个治疗，那么这个事对于我们甲状腺相关眼病危险因素管理上的一个需求，那么相应大家一定喜欢问一问为什么，这就是说我们有几个相关的危险因素做了相应的一个数据分析之后提供给大家的一个依据。第一个就是关于吸烟的问题，对于吸烟我们做统计的时候发现了这样几个特点，第一个就是说Graves眼病的患者伴有甲状腺的这样的相关眼病和不伴有眼病的这样患者，谁的吸烟的患者多，就是有眼病的人吸烟的更多，那么可见它是它的不利因素。那么另外一个就是吸烟的患者如果发生了甲状腺相关眼病，它的严重程度要更严重，那么这是第二条。
对于放射性碘治疗之后，吸烟的患者更容易出现这样的甲状腺相关眼病或者出现眼病的一个进展，再加上就是说吸烟它可以减弱或者是延缓免疫治疗的这样一个结果，就是它消弱了这样的一个治疗结果。第四一个就说吸烟，如果我们戒烟的话是可以降低眼球，突出和复试的一个风险。那么从以上这几项研究中都证实，吸烟对我们的眼病的发生确实是有害而无益的。
那么第二个就是关于甲亢治疗的问题，那么我们的发生担心眼病的进展，那么如何给Graves眼病的患者选择一个治疗手段，这里边也有数据给一个支持，告诉我们说抗甲状腺的药物它不会影响Graves眼病，那么这是第一点。第二点就是放射性碘治疗，那么相应这样高风险人群Graves眼病的高风险人群，他发生眼病的风险是增加的，那么他的眼病也是可以话的，是碘对我们眼睛的影响。那么还有对于高危的这样的放射性碘治疗以后，连续口服强的松，确实可以减少患者的复发和患者眼病的一个进展。
那么第四一个我们的治疗手段就是手术，那么这个手术其实到目前发现他是不影响眼病的，那么这个是关于甲亢治疗和我们眼病的相应的一些关系，分了4个方面。那么最后就是甲功为什么要积极地去控制甲功，对我们的甲状腺眼病是否有好处?那么在这里面大家发现，其实在我们使用抗甲状腺药物的时候，甲功恢复的过程中，甲状腺相关眼病也得以改善，这是第一方面。
那么第二个Graves眼病的发生，可能和我们的甲减没有得到很好的控制，也是有关系的。所以在甲减的患者中，我们也可以看到那眼病的一个发生，那么再加上最后一个，那么加功这里面碘治疗以后可以延缓或者是纠正加减Graves眼病风险增加的这样的一个相关性，从以上都证明对于吸烟的害处，对于甲亢治疗手段的选择，以及我们为什么要积极的去恢复患者的甲状腺功能，相应这里边也拿到了一个荟萃分析，那么相应的荟萃分析这里边发现患者的眼病的发生和谁是相关的，第一个是年龄的增加，第二个是病程的延长，第三个吸烟是可以促进国际司眼病进展的，它可以作为一个预测因素，但是这里边发现了，那么相应的抗甲状腺药物治疗是可以降低这样的一个风险进展的，是我们拿到的多例的患者的，一个绘萃分析得到的这样的一个结论好了前面我们看到了相关因素的一个管理，接下来因为我们已经把疾病判断，成他是眼病那么同时它也是活动性需要治疗的接下来就是第三步我们要把这样的眼睛按照严重程度分成轻度中重度核威胁视力也就是极重度的，那么按照我们的眼睛程度的不同，我们选择的治疗方案是有所差别的。首先我们就看轻度的，对于轻度的我们在管理路径中给予这样的推荐，那么相应我们可以给予这样患者的1个硒治疗。
对于6个月的治疗，有些患者是相应是有很强的一个获益的。那么对于这里边还要注意局部治疗和一般治疗，控制它的危险因素，那么推荐活动性的轻度的会是眼病，可以给予免抑制剂的治疗，那么非活动性的我们就等到他如果还影响我们生活的话，我们就可以采用一个康复手术的治疗。所以对于轻度的早期的这样的一个患者，西医治疗是首选的，之后也影响我们生活的，我们就给予他一个免疫抑制剂的治疗，在指南中是给出这样一个推荐的，那么相应的轻度的我们很好做一个管理。
第二个就是中、重度的，那么在相应的路径中，大家也会发现要把这个群体化分成：眼病活动的和眼病没有活动的，那么这就是说涉及到我们治疗手段的问题，如果它眼并没有活动的怎么办?我们只需要做一个康复手术就可以了，对于眼病有活动的，我们一定要给予积极的一个药物治疗，药物治疗怎么给相应的我们看一看这个表格大家就清楚了，里面提到了一线治疗和二线治疗那么一线治疗就是大家一定要注意这里边是静脉给予糖皮质激素，如果我们给予了静脉的糖皮质激素治疗之后，患者就变成了一个非活动性的Graves眼病，那么就等待时机做康复手术。还有的患者他经过了静脉的糖皮质激素治疗之后，或者没有反应或者变化的不是很明显，那么对于这样的患者我们怎么办?
我们就可以进行二线的治疗，也就是说在静脉的糖皮质激素治疗基础上，我们可以家用其他的免疫制剂或者是生物制剂，到目前我们被推荐成二线的一个用药，那么相应的这就是说中重度的我们可以选择首选的糖皮质激素，那么好了的就期待着她做康复，手术，那么不好的我们就推荐了二线用药，那么其实最严重的就是我们极重度的到极重度的情况下，它已经威胁了我们的势力，那么相应这里边也就是说出现了甲状腺相关的视神经的一个病变。那么对于这样的患者我们要怎么办?流程图中大家也注意到，其实还是静脉给予了糖皮质激素，但是不要的一味的去等待，因为用药的时间相对长，那么治疗的时间给了我们两周，如果到两周患者仍然没有任何改变的话，我们一定要及时的拿到专科行眼眶的一个减压术，相应另外的一些患者，如果经过糖皮质激素的一个治疗，它就变成了一个没有活动性的那么我们也期待着做康复手术，的一个治疗，那么对于已经接受了减压手术的这样的患者的眼病仍然是活动性的那么我们仍然可以考虑再次给予糖皮质激素，那么到他成为非活动性的时候接受康复手术的这样的一个治疗。
前面我们一直在讲给予糖皮质激素的一个治疗，那么糖皮质激素到底怎么给多大的剂量，有多长的时间?那么这里边大家看到指南中都给出了一个相应的推荐，那么在推荐中第一个我们这里边提到了说大剂量的静脉滴注的糖皮质激素一定是在中重度活动性的Graves眼病的患者，他是一线的治疗方案，那么相应大剂量是多少说你再大的剂量也不要超过8克那么这个是累积的所有的从开始到结束整个治疗病程中，我们不要超过这个喝的糖皮质激素，这里边禁忌症大家一定要知道，比如说血糖血压高的情况下，严重的肝肾损害的情况下，心脏的问题，包括我们肺结核的问题，那么这个都是我们相应糖皮质激素的一个禁忌症。那么对于剂量说不要超过8克，那么我们到底用多少里面包括了中等剂量的方案和大剂量的一个方案，那么中等剂量的方案就用在中重度活动性的Graves眼病患者身上，那么大剂量的方案就用到严重的活动性的Graves眼病的患者身上。
首先我们看一下中等剂量的方案，那么就是说强的松0.5克，一周一次给予6周，6周之后，我们就把他剂量剪成0.25，仍然是每周一次，那么也给6周，那么6周+6周就是12周的时间累积的剂量是4.5克，那么这个是中等剂量的，那么还有一个大剂量的方案那么对大剂量的就是0.75的强的松0.75的甲强龙，其实也是治疗6周接下来的6周是给0.5的，仍然是12周，那么这样的大剂量的方案累计的剂量，就是7.5克，所以他也没超过8克，这个是我们对糖皮质激素推荐的剂量和用药的时间。那么这样大家就可以选择不同程度的患者身上使用。那么相应我们就想既然有口服的糖皮质激素，为什么我们一定要用注射的?
在荟萃分析中我们就得到了这样的一个结论，说和口服的糖皮质激素相比，那么应用注射的可以改善Graves眼病的临床活动程度，这样的情况收获更多，而且相应的副作用要更小。那么这就是说为什么我们一定要在这样的情况下，我们选择静脉注射而不选择口服的。那么对于计量的选择，由低剂量的中等剂量的和高剂量的，那么相应这里边做了两个评判，那么用临床活动度做评判的话，看一看患者改善的比例，那么在整个眼科的改善，那么相应我们看看眼科整体上的改善的患者的比例，大家做了比较发现是什么?
这里边高累积剂量的糖皮质激素静脉注射可为中重度的活动性的Graves眼病定带来更大的一个收获所以这里边就提出来了说相对中等剂量或者是大剂量的让患者的获益要更大一些就是说我们为什么愿意选择静脉的为什么要选择中等剂量和大剂量的糖皮质激素，那么对于糖皮质激素它的不良反应，其实我们也是非常担心的那么既然是它的效果是中等程度的和大剂量的糖皮质激素要好，那么低剂量的有效性要差一些，那么就比较了它们之间的一个不良反应，这里边就累积了他的一个严重不良反应，包括总的不良反应，也包括严重的不良反应。那么其实发现小于8克的累积剂量的糖皮质激素如果要和低剂量的相比，的话，发现它的副作用是相似的，那么有效性更好，副作用相似，那么我们的剂量就明确了，这就是说我们为什么选择这样的一个剂量。那么大家知道这个指南我们国内目前还没有，其实我们学习的是来自于欧洲的这样的一个指南，那么对于不同人种的这样的指南适合我们中国人，那么其实在这个指南中，我们中国人也贡献了很多的一个数据，那么这里边大家就注意到我们中国人贡献的数据是什么样的，他想用12周是不是太长，那么同样的药物剂量，我们把它用成四周可不可以?
12周的方案就像我们前面讲的6和6周，那么4周的方案是怎么用的他不是每周用一次药，而是每周用三次，药，那么累积是4周的这样的时间，那么同样的是累积量是相似的，那么对于这样的不同的方法，哪一个方法更好?那么在我们中国贡献的数据中就看了几个方面，包括患者眼睛的一个反应，包括他势力的一个恢复，包括他各种评分的一个降低，那么结果在我们指南中国贡献的数据仍然得到这样的一个结论，就是甲强龙12周的一个治疗方案要优于4周的这样的一个治疗方案。所以到此大家就明白了为什么我们选择静脉的为什么我们选择中等剂量和大剂量的，那么为什么我们选择12周的这样的一个治疗时程，而不选择4周，那么都是有据可查的，有数据可依的。
糖皮质激素的治疗我们一定要 除了刚才我们提到的欧洲的眼病的管理学会的这样的一个方案之后，我们这里边还给大家介绍一个叫阿姆斯特丹的方案相对复杂不太常用，大家知道，因为它中间用1、2、3天中间休息4天，再用8、9、10天就是很难去计算像前面我们推荐的方案的那么规律，所以在这里边不就特殊的强调，而且它的总的剂量也超过了，8g这样，的周期也是相对比较长，所以说没有我们前面的推荐方案要更容易，好，了，今天我把我今天的内容做一个简单，的小结，也就是说其实对于眼病的一个评判，首先要判断它还是不是那么第二个要评判它是否是活动的活动才给予治疗。那么第三个要评判它的严重程度，那么是轻度的中度的还是即中重度的，那么对于不同程度的活动性的Graves眼病，我们要采取不同的治疗方案，那么就算这里边糖皮质激素的剂量也是有所差别的但是我们一定要知道到目前来讲大剂量的糖皮质激素的治疗仍然是一个一线的方案，那么还可以我们有我们的二线用药，同时也一定要求助于我们专科眼科医生的一个帮助，必要的时候尤其对极重度的这样眼病要行一个眼眶的减压术来保证我们患者有更多的一个获益，我要和大家交流的内容就这么多，谢谢大家。
整理：范文爽
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