作者/郑博徽，亚宠医院院长
作者简介
亚宠医院院长
曾任
亚宠医院内科主任医师
医院主治医师
新医院主治医师
学历
台湾大学兽医学系毕业
本文是郑博徽医生用于ISVPS专科认证的病例报告并考核通过
一例成年公猫杯状病毒感染
01
摘要
猫杯状病毒感染是一种盛行率高的猫上呼吸道传染性疾病，通过接触患病猫、携带者、和污染物进行传播，其中以幼龄、应激状态下或者免疫抑制的猫更容易发病，群聚饲养的场所常有流行性感染，疾病表现可能小至无临床症状，也可能大至高热、黄疸，甚至引起死亡；患病猫从疾病状态中恢复之后有不低的比例成为携带者，其中有些甚至可能终身携带并持续排毒。本病例报告中记载一例成年公猫罹患猫杯状病毒感染诊疗的始末，其中包括背景资料、临床表现、以及采取的诊断技术和治疗手段，对于类似症状的区别诊断与猫杯状病毒的预防也有相关讨论。
02
引言
猫杯状病毒是一种无封套RNA病毒，能够感染家猫与其他种类猫科动物，由于容易发生变异，目前存在多种病毒株，病毒株多样性导致临床症状多变，常见症状包含口腔溃疡、打喷嚏、眼鼻分泌物、结膜炎、跛行、高热、间质性肺炎等，疾病主要发生在幼猫和密集饲养的猫群，大部分患病猫表现症状不严重，不过偶有新兴强毒株爆发的报告，致死率较高（Radford和其他人）。轻症患病猫可能自愈，或经过必要的支持治疗手段治疗后痊愈，预后大多良好。本病例展示其由于最初的支持治疗手段不足于是疾病进一步发展，在获得与疾病相符的诊断和所需的治疗之后，最后结果良好。
03
病史
患猫为3岁未绝育雄性英国短毛猫，曾经实施过疫苗注射，没有定期实施体内外驱虫，过去没有发生过重大疾病，饲养于室内，没有外出，没有和其他猫或其他动物一起饲养，不过9天前饲主的室友刚购买了1只布偶猫幼猫，患猫和该幼猫接触了一段时间。患猫于年9月14日上午就诊，在就诊前1周最初有呕吐、食欲减退等症状，3天前开始食欲废绝，当天在一家宠物诊所就医检查，血常规检查数值介于参考范围（附录1），酶联免疫吸附测定（ELISA）测试猫瘟病毒抗原和猫冠状病毒抗原皆为未检出，X线影像见胃和小肠积气，初步诊断为胃肠道胀气，开口服药二甲硅油和健胃消食片治疗，但没有明显好转。
04
临床检查
就诊当时患猫意识清楚，但精神状况稍差，出现张口呼吸，吸气和呼气均见费力，吸气阶段腹部凹陷而呼气阶段腹部胀大。心率为每分钟次，呼吸次数为每分钟50次。患猫发烧，体温达到40.2摄氏度。体重为5.6千克，体况评分为8/9，较为肥胖。鼻部可见水样分泌物，有流涎症状，口腔粘膜粉红，有轻微牙结石与牙龈发炎，舌头可见3处溃疡，宽度3-5厘米不等。胸腔听诊发现吸气阶段有轻微干啰音而呼气阶段有哮鸣音，心音未发现显著异常。触诊腹部柔软，没有发现不适，下颌淋巴结轻微肿胀，其余周边淋巴结未发现肿大。
05
诊断技术
由于患猫存在呼吸困难症状，必须先给予氧气避免恶化，选用氧气笼供给氧气，纯氧流量2-3升/每分钟。吸氧后患猫张口呼吸情况较改善。
听诊检查中发现干啰音，提示可能有上呼吸道塌陷或大气道内有分泌物累积，此一发现符合患猫具有鼻分泌物的症状表现，也可能气管内有分泌物累积；哮鸣音提示暂时性或永久性小呼吸道狭窄，可能的区别诊断包含哮喘、肺水肿、肺炎、支气管炎、肺部纤维化、肿瘤等（Bruce和其他人），接下来需要安排拍摄胸腔X线影像评估肺部、气道、与心脏状况。实施拍摄时未镇静，使用氧气管Flow-by供氧，选择拍摄右侧卧照与背腹照，X线影像可见肺部轻微非结构性间质征混合轻微支气管征，同时胃内有较多空气（附录2）。肺部影像变化可能与发炎或感染有关；胃内空气最可能来自持续的呼吸窘迫与张口呼吸过程中将空气吞入。
患猫有浆液性鼻分泌物、发烧、下颌淋巴结肿胀，症状符合病毒性呼吸道疾病，结合舌部溃疡症状，最符合目前临床表现的病毒类病原乃是猫杯状病毒，于是安排采取结膜、鼻腔与口咽拭子进行猫杯状病毒反转录聚合酶链式反应（RT-PCR）检查（卡尤迪Mini8Plus实时荧光定量PCR仪）。依照制造商制定的操作步骤进行猫杯状病毒RT-PCR检测，测试结果为阳性（附录3）。
06
诊断
猫杯状病毒RT-PCR测试结果为阳性，说明患猫可能目前有猫杯状病毒感染，或是曾经感染过猫杯状病毒，痊愈之后目前为排毒中的携带者。根据饲主所提供之病史，患猫前段时间并未表现出异样，且目前的临床症状符合病毒引起的呼吸道感染，由此推论患猫并不是病毒感染痊愈后的携带者，暂时诊断为猫杯状病毒感染。患猫患病的原因极可能来自日前与饲主室友的新养猫接触，可能在此事件中获得病毒感染，病毒可能为致病力强的病毒株，又或是患猫本身机体出现应激反应或其他原因导致的免疫力低下而对病毒感染特别易感。患猫将按照猫杯状病毒感染进行治疗，同时提醒饲主若是治疗后反应不佳则需要进一步调查是否患有其他疾病。
07
治疗
由于呼吸困难症状尚未完全改善，治疗期间继续使用氧气笼供给氧气，纯氧流量2-3升/每分钟。供应氧气期间每2-4小时观察呼吸速率，呼吸速率约在每分钟50-60次之间。
患猫于前肢头静脉装置静脉留置针，输注乳酸林格氏液维持正常水合。患猫体重5.6千克，体况评分8/9，估算理想体重约为3.9千克，由于体型较胖，低程度的脱水难以发现，暂定补充4%的水分缺失，水分缺失量约毫升，预计花24小时补充完毕（每小时6.25毫升）。输液维持量约为每千克体重每小时2.4毫升（每小时9.25毫升），于是患猫每小时输注15毫升乳酸林格氏液，持续24小时后输液速率降为维持速率每小时9毫升。输液期间每12小时记录体重、心率数值，同时观察排尿情况。
除猫杯状病毒外，由于饲主经费考量，未对其他猫呼吸道感染常见病原做检测，除了依照病毒感染的治疗方案采取支持性治疗之外，为避免同时并发其他如博代氏杆菌（Bordetellabronchiseptica）、支原体等呼吸道病原感染，选用盐酸多西环素（盐酸多西环素片，50毫克/片，汉维宠仕），按每千克体重5毫克给予，每12小时口服1次。
由于患猫食欲废绝，需要采取灌食维持正常营养需求。
患猫的静息能量需求（Restingenergyrequirement,RER）经计算约为千卡。由于患猫呼吸费力，鼻分泌物较多导致呼吸道不畅通，有缺氧之虞，暂不考虑鼻饲管，且饲主不希望麻醉放置食道喂饲管，因此采取经口灌食。灌食的食品选用为猫设计的商用流食，住院的第1天灌食量达到1/3RER，第2天达到2/3RER，第3天后达到%RER。
为帮助口腔溃疡恢复愈合，选用含乳铁蛋白的口腔喷剂（怡口安猫口炎喷剂，博莱得利），1日3次喷于舌头与口腔粘膜，以维护口腔卫生。患猫于住院第5日开始自发进食少量食物，当天给予1剂米氮平（米氮平片，30毫克/片，山德士）1.88毫克口服1次作为食欲促进剂，并观察是否能够自行进食足量食物以满足静息能量需求。
08
进展和结果
患猫呼吸困难的情况约在治疗3天后改善到不需依赖氧气，胸腔听诊未发现异常，体温也恢复正常；血常规检查和血清电解质检查（附录4）结果正常；第5天恢复自主进食，并于第6天出院。依照现况判断预后为良好，但由于猫杯状病毒痊愈后有较高机会成为携带者，提醒饲主需避免让患猫接触其他猫，并注意避免一些容易引发应激反应的事件以免患猫免疫力下降导致疾病。出院2天后随访，饲主表示情况良好，精神、食欲、大小便都正常。
09
讨论
与本病例的病史和初诊实况相关的临床症状与可能的区别诊断列于附录5，其中可能性最高的几种区别诊断使用高亮标示，其中包含猫杯状病毒感染、猫疱疹病毒感染、博代氏杆菌感染、猫衣原（Chlamydophilafelis）感染等。
门诊当中的猫上呼吸道疾病相当常见，一般相信病毒性感染占大多数，包含猫疱疹病毒与猫杯状病毒等，可能单独感染也可能合并两者，甚至合并其他上呼吸道病原；单独饲养的室内猫会降低罹病风险，而猫群居的场所，例如经营繁育的猫舍、提供寄养服务的宠物业、以及救助收容的庇护所等，罹病的风险会上升。Helps和其他人调查了欧洲各种猫群居场所在发生上呼吸道疾病时，有16%检测出猫疱疹病毒抗原，47%测出猫杯状病毒抗原，61%的猫检测出博代氏杆菌抗体，提示这3种疾病在猫上呼吸道疾病当中扮演重要角色。临床上用于区别诊断的检测技术并不随时容易取得或十分可靠。病毒分离与鉴定、PCR/RT-PCR、免疫荧光染色、ELISA等检测方式可提供是否存在病原的信息，但检测结果不易判读，阳性结果可能代表与疾病相关的感染，但也可能只是正好检测出排毒中的携带者，甚至是近期进行过活毒免疫的个体。血清学检查也由于病毒盛行率高，测试结果难以说明是否存在进行中的感染。临床上进行区别诊断需要以出现典型症状作为线索，辅以证明病原存在的检测手段提供判断依据。在本病例中仅对猫杯状病毒进行检查，如果在其他类似病例中，条件许可的情况下，同时筛查多种猫上呼吸道病原，或可发现合并感染的存在。
在猫杯状病毒感染与其他猫上呼吸道疾病的治疗中，支持疗法都是重要的一环，其中包括输液治疗与营养支持。营养支持以经肠道营养为主，可以选用经口或经管喂食，在本病例中如前述选用经口灌食，而在其他病例中，如果情况许可也可以考虑经管喂食，优点是能够减少经口灌食带来的不适以及情绪压力，且更容易满足需要达到的喂食量。抗生素治疗的使用需要谨慎，通常会用于重症病患或有明确细菌感染证据的病患，而轻症病患一般不需使用；Litster和其他人的研究认为口服阿莫西林克拉维酸或多西环素适合用于治疗与博代氏杆菌或支原体等感染有关的猫上呼吸道疾病。乳铁蛋白具有抗微生物能力，局部使用能够维护口腔卫生（Hung和其他人）。雾化治疗有助于降低呼吸道分泌物粘稠度，帮助畅通呼吸道，但由于本病例最初呈现呼吸困难，在无法确保雾化治疗过程的供氧前提下，为防止缺氧因此未予以使用。
猫杯状病毒主要通过直接接触、间接接触分泌物或近距离飞沫传播，也可能通过粪便和尿液排毒，病毒在环境中可能存活1个月。传染可能来自患病猫也可能来自已痊愈的携带者，携带者相当常见，一般情况约占群体的10%，但在密集饲养的环境可能提高到接近%；少部分的猫成为终身携带者。疫苗接种可以使机体产生保护力，不过需要注意的是能产生对疾病的保护力而非对感染的保护力。疫苗可以选择减毒疫苗或是灭活疫苗，接种减毒疫苗一般而言是安全的，不过有可能诱发疾病，短暂的引起打喷嚏或其他症状；接种灭活疫苗没有诱发疾病的顾虑，不过疫苗大多含有佐剂，可能引起局部或全身反应，或诱发注射部位肉瘤。
10
结论
虽然大多数的猫杯状病毒感染预后良好，但如果在感染初期没有及时给予合适的处置，还是可能导致疾病恶化，威胁到患病猫的生命与健康；然而只要能仔细地做好病史、背景资料收集以及熟练完整的理学检查，还是可以从细节当中找出线索，在众多区别诊断中筛选出患病猫所罹患的疾病，予以治疗并且得到良好结果。
参考文献略。
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